В настоящем исследовании оценивали коэффициент успеха имплантации через 1-7 лет после протезирования на них. Всего 16 пациентам было установлено 38 имплантатов в дистальную часть альвеолярного гребня верхней челюсти, где предварительно провели синус-лифтинг и нарастили гребень по высоте. При установке имплантатов использовали две методики. Одновременно с костной подсадкой установили 16 имплантатов (7 пациентам), еще 22 имплантата (7 пациентам) установили на втором этапе через 6-13 месяцев после подсадки костного материала. При оценки эффективности имплантации использовали три характеристики: успех, выживаемость и неудача. (Имплантация в конкретном периоде наблюдения считается успешной, если оцениваемый имплантат соответствует критериям Albrektsson и соавт. При отсутствии интеграции или дезинтеграции имплантата лечение расценивают как неудачу. В случае интеграции имплантата и несоответствии критериям Albrektsson и соавт результат классифицируют как «выживание» - примеч. пер.) На рентгеновских снимках оценивали расстояние от ортопедической платформы каждого имплантата до наиболее коронального контакта этого имплантата с костью (расстояние между имплантатом и костью, РИК - примеч. пер.) с мезиальной и дистальной сторон. В двух случаях произошло обнажение мембраны (12,5%). В оставшихся 14 случаях (87,5%) мембрану удалили в плановом порядке через 6-13 месяцев. Интегрировались 92,1% установленных имплантатов, три имплантата (7,9%) дезинтегрировались. Успех имплантации составил 76,3%. При сравнении РИК сразу после установки абатментов и при последнем посещении врача установили, что резорбция альвеолярной кости за упомянутый период в среднем составила 1,65 мм с, мезиальной стороны и 1,68 мм с дистальной. Характеристики полученной в результате использования костного материала и синус-лифтинга кости были аналогичны интактной кости. В нескольких случаях созревание кости в области вмешательства отличалось от естественной. В первом случае, несмотря на увеличение объема костного гребня, происходила некоторая резорбция кости.

Эффективность использования имплантатов при лечении пациентов с частичной адентией в дистальных отделах верхней челюсти хорошо документирована. Проблема обеспечения объема кости, достаточного для установки имплантатов, сохраняет свою актуальность при планировании лечения. Практика последних лет показывает, что направленная костная регенерация и синус-лифтинг позволяют получить предсказуемый объем кости у пациентов со значительной атрофией дистальных отделов альвеолярного отростка верхней челюсти для последующей установки зубных имплантатов. Указанные методики в значительной степени увеличили вероятность успеха при лечении таких пациентов. Однако в некоторых случаях требуется комбинация обеих упомянутых методик.
План лечения зависит от анатомических особенностей области, в которой планируется хиругическое вмешательство, поэтому целесообразно использование соответствующей классификации.
Существует несколько классификаций дефектов костной ткани в дистальной части верхней челюсти, предложенные различными авторами.
Кеннеди (Kennedy) выделил четыре класса пациентов с частичной адентией:

I класс - пациенты с двусторонней адентией;
II класс - пациенты с односторонней адентией;
III класс - пациенты, у которых область аден-тии с мезиальной и дистальной сторон ограничена зубами;
IV класс - пациенты, у которых область аден-тии пересекает среднюю линию лица.
Описанная классификация была модифицирована Misch и Judy, которые разделили каждый класс на четыре подкласса в зависимости от высоты, ширины и протяженности дефекта альвеолярного гребня.

В настоящей статье мы предлагаем собственную классификацию дефицита костной ткани в дистальной части альвеолярного отростка верхней челюсти, которая может облегчить планирование лечения.
Класс А. Край альвеолярного гребня нахо-дится в пределах 3 мм от цементно-эмале-вого соединения (ЦЭС) прилежащих зубов. Альвеолярный гребень имеет высоту не менее 6-7 мм.
Класс В. Край альвеолярного гребня находит-ся в пределах 3 мм от ЦЭС прилежащих зубов, Альвеолярный гребень имеет высоту менее 6-7 мм в результате повышенной пневматиза-ции верхнечелюстной пазухи.
Класс С. Крайальвеолярного гребня находится болеечемнаЗммапикальнееЦЭС прилежащих зубов. Альвеолярный гребень имеет высоту 6-7 мм и более.
Класс D. Край альвеолярного гребня находится более чем на 3 мм апикальнее ЦЭС прилежащих зубов. Альвеолярный гребень имеет высоту менее 6-7 мм из-за повышенной пнев-матизации верхнечелюстной пазухи.

Пациентам класса А не требуются подсадка костного материала, имплантаты могут быть установлены в обычном порядке.

У пациентов класса В расстояние между альвеолярными отростками челюстей не увеличено, поскольку значительной резорбции гребня не произошло. Однако из-за повышенной пневматизации верхнечелюстной пазухи объем кости недостаточен для установки имплантатов. Адекватный объем кости в таком случае можно создать с помощью синус-лифтинга. Первичная фиксация имплантатов у таких пациентов может быть затруднена из-за недостаточной ширины или высоты гребня. Методика синус-лифтинга с отслаиванием слизистой пазухи была впервые описана Воупе и James. Впервые установку имплантатов одновременно с синус-лифтингом описал Tatum. В ряде исследований было описано использование различных костных материалов для этой операции: аутогенного трансплантата из гребня подвздошной кости и внутриротовых источников, лиофилизированной деминерализованной кости, гидроксиапатита, ксеногенныхматериалов. В 1996 г. в ходе согласительной конференции была предпринята попытка прийти к консенсусу относительно протокола лечения описанных пациентов, однако оказалось, что «имевшиеся данные столь разрознены (многовариантны и многофакторны), что прийти к единому выводу достаточно сложно...». Впрочем, «некоторые официальные выводы все-таки были сделаны, и важнейший из них гласил, что синус-лифтинг является высоко предсказуемым и эффективным методом лечения».

У пациентов класса С высота альвеолярного гребня уменьшена в результате резорбции кости, и, как следствие, межальвеолярное расстояние у них увеличено. Неблагоприятное соотношение имплантата и коронки может привести к биомеханическим и эстетическим проблемам. Направленная костная регенерация с помощью костного материала может решить эту проблему. Некоторые авторы отметили возможность наращивания гребня по высоте, используя для этого различные методики. Simion и соавт. выяснили, что использование мембраны из расширенного политетрафторэтилена (e-PTFE) для защиты подлежащего сгустка крови, позволяет увеличить высоту гребня на 4 мм. Tinti и соавт. использовали ту же мембрану и аутогенную кость, полученную с помощью костной ловушки во время подготовки ложа имплантатов. Среднее увеличение высоты гребня составило 4,95 мм. Другие авторы подтвердили эффективность использования лиофилизированной деминерализованной кости и аутогенной кости для наращивания гребня по высоте. Более того, исследования подтвердили, что успех имплантации в области вновь образованной кости был сравним с имплантацией в участках, где наращивание кости не проводилось, независимо от того, устанавливались имплантаты во время костной подсадки или после нее.

У пациентов класса D объем кости минимальный из-за выраженных пневматизации верхнечелюстной пазухи и резорбции альвеолярного гребня. По отдельности ни синус-лифтинг, ни костная подсадка не могут создать достаточный для имплантации объем кости. Подсадка костного материала может исправить межальвеолярное расстояние, однако высота кости будет недостаточной для установки имплантатов. Синус-лифтинг позволяет получить адекватный объем кости, однако ортопедические платформы установленных имплантатов в таком случае окажутся расположены слишком апикально. При обзоре литературы мы не нашли описания способов решения данной проблемы.
Целью настоящего клинического исследования являлся ретроспективный анализ 38 имплантатов, установленных 16 пациентам с выраженной атрофией дистальных отделов верхней челюсти. Во всех случаях было проведено комбинированное лечение с использованием костного материала и синус-лифтинга. Все имплантаты были установлены с октября 1995 по январь 2002 г.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для исследования было отобрано 14 пациентов. Все они проходили лечение в отделении пародонтологии и имплантологии стоматологического факультета Миланского университета.
Ниже приведены критерии включения пациентов в исследование:
• Выраженные атрофия альвеолярного гребня верхней челюсти и пневматизация верхнечелюстной пазухи (класс D по вышеприведенной классификации).
• Возможность установки имплантатов после подсадки костного материала и синус-лифтинга.
В исследовании участвовали 14 пациентов: 3 мужчины и 11 женщин. У 12 пациентов была адентия II класса по Кеннеди, у двух - I класса (неполная двусторонняя адентия). Возраст пациентов составлял от 48 до 63 лет (в среднем 53 года). Общемедицинских противопоказаний к установке имплантатов не было. Четыре пациента являлись злостными курильщиками и выкуривали более 20 сигарет в день. После всесторонней диагностики перед началом лечения все пациенты прошли курс профессиональной гигиены. Морфологические особенности альвеолярного гребня оценивали по прицельным и панорамным рентгеновским снимкам, а иногда с помощью компьютерных томограмм. Информированное согласие пациента включало подробное описание предстоящего вмешательства и его возможных осложнений. Его подписал каждый пациент до начала лечения.
Всего было установлено 38 имплантатов системы Бронемарк компании Нобель Байокер (Branemark, Nobel Biocare) с фрезерованной поверхностью длиной от 10 до 15 мм. При установке имплантатов использовали двухэтапную методику. Семи пациентам (16 имплантатов) имплантаты устанавливали одновременно с подсадкой костного материала и синус-лифтингом. Это было возможно, потому что высота гребня в области их установки составляла не менее 6 мм, что достаточно для достижения первичной фиксации. Еще у семи пациентов (22 имплантата) имплантаты устанавливали на втором этапе через 6-13 месяцев после подсадки костного материала. У всех пациентов при костной подсадке использовали нерезорбируемые мембраны с титановым усилением Гор-Текс компании Гор (Gore-Tex, WL Gore) - девять мембран TR9W и семь мембран TR6Y.
После установки окончательных реставраций все пациенты проходили осмотр и курс профессиональной гигиены раз в 6 месяцев, а рентгенологическое обследование - раз в год. Эффективность имплантации классифицировали как успех, выживание или неудачу по критериям Albrektsson и соавт. На рентгеновских снимках оценивали РИК с мезиальной и дистальной сторон сразу после установки абатментов и каждый год во время рентгенологического обследования.
ХОД ОПЕРАЦИИ

Вмешательство проводили в операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Пациент полоскал полость рта в течение двух минут 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата (Корсодил, ГлаксоСмитКляйн; Corsodyl, GlaxoSmithKline). Перед накрыванием операционного поля кожу обрабатывали раствором йод-повидона (Бетадин, Виатрис; Betadine, Viatris). Для премедикации использовали диазепам. В качестве местного анестетика вводили 4%-ный артикаин с адреналином 1:100000 (Цитокартин 100, Молтени Дентал; Citocartin 100, Molteni Dental). Поскольку технические детали операции уже были описаны в литературе, мы опишем ниже лишь наиболее важные этапы.
Тщательная подготовка принимающего ложа является одним из важнейших факторов успеха при наращивании гребня с помощью костного материала. Разрез проводили в пределах кератинизированной десны параллельно и несколько щечнее середины гребня. Около прилежащих зубов (медиального и дистального) разрез переходил во внутрибороздковый, а затем опускался в преддверие полости рта. Полнослойный лоскут отслаивали с помощью распатора и сразу же надсекали надкостницу от мезиального до дистального краев, чтобы после костной подсадки иметь возможность сопоставить и ушить края раны без натяжения. После тщательного удаления остатков соединительной ткани с поверхности кости с помощью высокоскоростного наконечника выпиливали окно размером 8 X 10 мм для доступа к верхнечелюстной пазухе. Слизистую пазухи отслаивали с помощью кюрет для синус-лифтинга (Хью-Фриди; Hu-Friedy) так, чтобы костная пластинка выпиленного окна становилась верхней стенкой полости, в которую помещали аутогенную костную стружку. Последнюю получали в области симфиза (8 пациентов) и на ветви нижней челюсти (7 пациентов).
ВЕТВЬ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Ветвь нижней челюсти используют в качестве донорского участка при отсутствии третьего моляра и необходимости забора незначительного количества кости. Разрез начинался на 2-3 мм дистальнее второго моляра и продолжался в дистально-вестибулярном направлении. Вертикальный разрез для мобилизации лоскута проводили с медиальной стороны основного разреза, после чего мобилизовали лоскут распатором. Костные блоки выпиливали трепанами диаметром 8 и 10 мм, после чего извлекали их костным долотом. Очень важно оставить не менее 3 мм интактной кости над нижним альвеолярным нервом и избегать повреждения язычной стенки ветви нижней челюсти. Лоскуты ушивали однорядными узловыми швами.
СИМФИЗ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Для доступа к симфизу нижней челюсти проводили горизонтальный разрез в преддверии рта от клыка до клыка на 10 мм апикальнее слизисто-десневого соединения, после чего мобилизовали полнослойный лоскут. Костные блоки выпиливали трепаном диаметром 8 мм и извлекали их костным долотом. Глубина остеотомии зависит от анатомических параметров донорского участка, но обычно находится в пределах 5-6 мм. Корональная граница донорского участка проходит на 5 мм апикальнее верхушек передних зубов, апикальная -на 5 мм корональнее нижнего края нижней челюсти, а латеральная - на 5 мм мезиальнее подбородочного отверстия. Для уменьшения послеоперационного отека и обеспечения гемостаза в области остеотомии использовали коллагеновую губку (Джинджистат, Вебас; Gingistat, Vebas). Лоскуты ушивали двурядным швом. Первый ряд выполняли горизонтальными матрацными швами резорбируемой нитью, а второй ряд - непрерывным швом нерезорбируемой нитью.
Полученные костные блоки измельчали в костной мельнице Р. Куэта (R. Quetin). Часть аутогенной кости получали с помощью костных ловушек. Из-за анатомических особенностей принимающего ложа двум пациентам провели пересадку костных блоков. Для наращивания гребня по высоте использовали только аутогенную кость. Для синус-лифтинга аутогенную костную стружку смешивали с гидроксиаппатитом животного происхождения (Био-Осс, Гейштлих; Bio-Oss, Geistlich) в соотношении 1:1, исключение составили два пациента. Аутогенную кость добавляли для улучшения остеокондуктивных свойств получаемого комбинированного материала, а также для придания ему остеоиндуктивных свойств. Более того, при такой методике нет необходимости в заборе большого объема аутогенной кости.
ЭТАПЫ ПОДСАДКИ КОСТНОГО МАТЕРИАЛА

При одноэтапной установке имплантатов (имплантаты устанавливали одновременно с костной подсадкой - Примеч. пер.) собственно костную подсадку начинали с установки имплантатов. Ортопедические платформы имплантатов располагались на 2-7 мм корональнее костного гребня. При двухэтапной установке имплантатов костную подсадку начинали с установки опорных шурупов (Остеомед; Osteomed) для создания пространства под мембраной.
Принимающее костное ложе декортифицировали, высверливая в нем несколько отверстий, чтобы добиться хорошей кровоточивости и инициировать формирование кости. Мембранам с титановым усилением (TR6Y и TR9W) была придана требуемая форма, после чего их фиксировали мини-шурупами с небной стороны. При необходимости мембрану обрезали, чтобы она перекрывала костный дефект, по меньшей мере, на 3-4 мм. Во всех случаях стремились не повредить мембраной или шурупом пародонт соседних зубов.
Уже подготовленный костный материал укладывали под фиксированную с одной стороны мембрану и в подготовленную полость пазухи верхней челюсти. После этого окончательно подгоняли мембрану и фиксировали ее мини-шурупами с щечной стороны так, чтобы исключить подвижность мембраны и находящегося под ней костного материала. Лоскуты над мембраной ушивали наглухо нерезорбируемой нитью (Гор-Текс, Гор) вертикальными матрацными швами, которые чередовали с обычными узловыми швами.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

За день до операции всем пациентам назначали антибиотик (амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин), ГлаксоСмитКляйн) дважды в сутки. Препарат отменяли через неделю
после операции. После операции все пациенты в течение недели принимали противовоспалительное и анальгетическое средство кетопрофен (Орудие, Авентис Фарма; Orudis, Aventis Pharma). Повторный визит к врачу назначали через неделю после операции. Швы снимали через две недели после операции, после чего проводили контрольные осмотры пациентов раз в месяц в течение последующих 6 месяцев.
Для удаления мембраны разрез начинали по верхушке гребня вдоль его оси, а затем поперек основного разреза с проксимальной и дистальной сторон делали еще по одному разрезу в небно-щечном направлении. После мобилизации полно-слойных лоскутов мембрану осторожно отделяли от поверхности кости. Слой соединительной ткани между мембраной и костью тщательно удаляли для адекватной оценки полученного объема кости. Во второй группе пациентов также удаляли опорные шурупы и устанавливали два-три имплантата системы Бронемарк по стандартному протоколу.
В первой группе формирователи десны устанавливали сразу после удаления мембраны, а во второй - через 6 месяцев после установки имплантатов. Они оставались в полости рта от 4 до 6 недель. Имплантаты постепенно нагружались в течение последующих 6 месяцев.
После установки окончательных реставраций 13-ти пациентам назначили курс профессиональной гигиены. Один из пациентов отказался от нее и был исключен из исследования. Период наблюдения за пациентами составил от 1 до 7 лет (в среднем 3,4 года).
РЕЗУЛЬТАТЫ

У двух пациентов (12,5%) разошлись швы, что привело к обнажению мембраны. В одном случае это произошло через 1 неделю после операции. Мембрану и один из двух установленных имплантатов пришлось удалить, регенерация не была достигнута. Во втором случае мембрана обнажилась через 5 недель после операции. Ее аккуратно удалили во избежание повреждения подлежащей незрелой костной ткани. Поскольку имплантаты были стабильны, их не удаляли. У остальных 14 пациентов (87,5%) период от установки до удаления мембраны составил от 6 до 13 месяцев. Во время удаления мембраны признаков воспаления не наблюдалось, мембрана была инкапсулирована, а соединительнотканная капсула плотно сращена с костной тканью. Толщина соединительнотканного слоя между мембраной и подлежащей костью не превышала 1 мм. Синус-лифтинг был успешным у всех пациентов. Шестнадцать имплантатов (у 7 пациентов) установили одновременно с костной подсадкой. Двадцать два имплантата (у 7 пациентов) установили после костной подсадки одновременно с удалением мембраны. Коэффициент выживания составил 92,1%, а коэффициент успеха - 76,3% после установки окончательных реставраций. Три имплантата дезинтегрировались (7,9%). Все три случая произошли у двух пациентов, у которых разошлись швы и обнажилась мембрана. Имплантат № 23 удалили одновременно с мембраной через неделю после установки из-за отсутствия стабильности. Имплантаты №№ 36 и 37 удалили на втором этапе {раскрытие имплантатов, удаление мембраны и установка формирователей десны - Примеч. пер) также из-за отсутствия стабильности. Все остальные имплантаты успешно интегрировались.
Во время установки абатментов на рентгеновских снимках оценивали РИК с мезиальной и дистальной сторон. С мезиальной стороны среднее значение РИК составило -0,14 мм (от -2,0 до 0,0 мм, среднеквадратичное отклонение 0,38), а с дистальной стороны 0,06 мм (от —1,0 до 1,5 мм, среднеквадратичное отклонение 0,41). На последнем осмотре средние значения РИК составили с мезиальной стороны 1,52 мм (от 1,0 до 5,0 мм, среднеквадратичное отклонение 0,91), а с дистальной 1,74 мм (от 1,0 до 6,0 мм, среднеквадратичное отклонение 1,29). Таким образом, среднее значение резорбции кости с мезиальной стороны составило 1,65 мм (среднеквадратичное отклонение 0,98), а с дистальной стороны 1,68 мм (среднеквадратичное отклонение 1,18).
ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании оценивали успех имплантатов через 1-7 лет после протезирования. Все имплантаты установили в область, где одновременно с синус-лифтингом нарастили гребень по высоте. Практически все результаты согласуются с таковыми, полученными в результате предыдущего долгосрочного исследования31 имплантатов, установленных после направленной костной регенерации для наращивания гребня по высоте. В упомянутом исследовании оценивали 123 имплантата у 53 пациентов, период наблюдения составил от 16 до 69 месяцев после начала функциональной нагрузки. Анализ рентгеновских снимков показал, что среднее значение резорбции гребня по высоте в период наблюдения составило от 1,35 до 1,87 мм. Основываясь на полученных данных, исследователи пришли к выводу, что вновь наращенная кость при имплантации ведет себя также как интактная.
В настоящем исследовании 3 из 38 установленных имплантатов дезинтегрировались. Коэффициент выживаемости имплантатов составил 92,1%, а коэффициент успеха - 76,3%. Дезинтеграция всех имплантатов была связана с обнажением мембраны в раннем послеоперационном периоде.
В течение первого года наблюдения среднее значение резорбции кости вокруг имплантатов №№ 3,4,9,15,16 и 38 было выше обычного (1,5-2,0 мм). Инфекционная этиология такой резорбции может быть исключена, поскольку признаков воспаления вокруг указанных имплантатов не наблюдалось. В дальнейшем уровень кости вокруг имплантатов оставался стабильным. Произошедшую резорбцию связали с избыточным ремоделированием незрелой кости в результате нагрузки. Остальные имплантаты оставались стабильными, вокруг них не было рентгенологических признаков костной резорбции, поэтому по критериям Albrektsson и соавт. их считали успешно интегрированными.
Успех имплантации в настоящем исследовании (76,3%) не согласуется с предыдущим долгосрочным исследованием, в котором этот показатель был выше (97,5%). Мы считаем, что это связано с тем, что в предыдущем исследовании устанавливали имплантаты во фронтальный отдел нижней челюсти и не проводили при этом одновременно костную подсадку и синус-лифтинг.
Настоящее клиническое исследование является первым исследованием, предназначенным для оценки эффективности установки имплантатов в область, где одновременно с синус-лифтингом нарастили гребень по высоте. Период наблюдения составил от 1 до 7 лет после начала функциональной нагрузки. Среднее значение резорбции гребня по высоте составило от 1,65 до 1,68 мм, что согласуется с результатами, полученными в проведенных ранее долгосрочных исследованиях имплантатов, установленных в область предварительно наращенного по ширине гребня.
Кость, полученная после наращивания в результате одновременного синус-лифтинга и направленной костной регенерации, при имплантации ведет себя также как естественная. В нескольких случаях костная резорбция была больше обычной. Этот феномен необходимо принимать во внимание при планировании хирургического лечения, т.к. возможно понадобится дополнительное наращивание кости. Для оценки возможности уменьшения костной резорбции после наращивания гребня по высоте с использованием гидроксиаппатита необходимы дополнительные исследования.