Введение
Автор данного материала провел анализ основных причин, способствующих возникновению ошибок и осложнений имплантологического лечения в клинике хирургической стоматологии, на основании комплексного клинического, судебно-медицинского, медико-правового исследования.
Изучены и проанализированы: амбулаторные карты стоматологических больных, заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных отделением комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным делам Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения по определению судов и постановлениям правоохранительных органов, нормативные документы, регламентирующие правовые отношения врача и пациента.
Также проведено анонимное социологическое исследование 150 врачей стоматологов, специализирующихся в имплантологии, и 150 пациентов в различных медицинских стоматологических учреждениях Москвы и 200 амбулаторных карт пациентов, получивших имплантологическую помощь в коммерческих и государственных организациях Москвы.
Предлагаем вашему вниманию некоторые результаты этих исследований.
1. Врачи-стоматологи
В анонимном исследовании, в котором приняли участие 150 стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией, работающих в государственных и частных стоматологических лечебных учреждениях Москвы, которое проводилось с целью выявления проблем организации лечебного процесса и уточнения правовой грамотности, определялось:
1. Состояние материально-технического обеспечения лечебного учреждения:
2. Желание и возможность врача совершенствовать свои знания и умения;
3. Возможные причины ошибок;
4. Самооценка действий врача. Исследование проводилось при использовании специально разработанных анкет. Врачам предоставлялась возможность в случае необходимости давать несколько вариантов ответов или указывать собственное мнение, если не было подходящего ответа.
В основной части анкет первые три вопроса были «контактными». При ответе на вопрос: «Какой Вы по характеру человек?», оптимистами оказались 68% респондентов. С хорошим настроением на работу идут 84% стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией, а 79% ответили, что занятие имплантологией для них - это призвание.
Следующие пять вопросов касаются проблемы уровня профессиональной подготовки стоматологов, занимающихся имплантацией, т.к. от этого во многом зависит качество выполняемой врачом работы. По данным анкетирования только 16,4% респондентов сообщили, что в своей работе используют старые методики лечения. Всегда используют современные методики только 31,5% специалистов, используют часто (примерно в 80 % случаев) - 47%, изредка (примерно в 30% случаев) -15,9%, не используют 11%. В своих анкетах стоматологи указывали, что они не всегда используют современные методики лечения из-за отсутствия условий для этого, отсутствия оборудования, современной аппаратуры и инструментария. Сложности возникают из-за нехватки времени, выделенного на одного больного, в среднем оно составило 30 минут в 45%. Основными причинами ошибок имплантологического лечении врачи считают: недостаточность знаний и навыков - 73%, недостаток времени - 46%, отсутствие необходимого инструментария и аппаратуры - 31 %.
Следующие 4 вопроса, посвящены медицинской документации для выяснения уровня грамотности врачей в отношении документации и выявления причин недостаточного внимания, правильного и корректного заполнения историй болезни. На вопрос: «Успеваете ли Вы оформить документацию на данного пациента?» 54% врачей ответили положительно. Однако на следующий вопрос: «Когда Вы оформляете документацию?», те же 54% ответили, что делают это в конце приема или в свободное время. Когда врач принимает пациентов каждые полчаса, вполне естественно, что к моменту окончания приема специалист уже не может точно в деталях воспроизвести информацию о каждом принятом пациенте. Это приводит к появлению множества ошибок, неточностей и исправлений в описании заболевания и последующем лечении. Тем не менее, 46% опрошенных стараются успеть оформить амбулаторную карту непосредственно при пациенте, а 7% поручают выполнить это медсестре (или ассистенту). 69% врачей утверждают, что ознакомились с правилами оформления медицинской документации непосредственно в лечебном учреждении при участии главного врача или заведующего отделением, и только 31 % - в ВУЗе.
Следующие два вопроса касались ошибок и осложнений во врачебной практике и в оформлении медицинской документации. В случае совершения ошибки 63% врачей обязательно фиксируют этот факт в истории болезни, а 37% ответили, что не делают подобных записей, так как не видят в этом необходимости (15%) или просто не хотят проблем. Фактически, это может быть расценено как сокрытие важной информации от пациента. Какие ошибки в оформлении документации могут повлиять на ход судебного разбирательства в случае конфликта между врачом и пациентом, не знают 23,6% врачей. В заключительных 4 вопросах врачи оценивали свою юридическую защищенность. На вопрос: «Считаете ли Вы себя защищенным в случае конфликтной ситуации между Вами и пациентом?», 81% врачей ответили отрицательно, а 19 % считают, что защищены. О мерах ответственности врача в случае доказательства его вины в необеспечении гарантии качества стоматологическо-имплантологической помощи не знают 93%. И все же 88% врачей уверены, что именно правильно оформленная история болезни может защитить их в конфликтной ситуации, 6,9% надеются, кроме того, на защиту со стороны руководства, 3% рассчитывают на самих себя и только 2,1% - на законодательство. Усовершенствование (специализацию) по правовой грамотности ни один из опрошенных респонденты не проходил.
2. Пациенты
С целью получения достоверной информации о степени удовлетворенности пациентов имплантацией и о проблемах, возникающих между пациентами и медицинским персоналом, было проведено анонимное социологическое исследование мнения пациентов. Исследование проводилось с помощью специально разработанных анкет, состоящих из 19 вопросов. На каждый из вопросов было предложено несколько вариантов ответов (от 2 до 8), из которых респондент мог выбрать один или несколько наиболее верных на его взгляд или предложить свой собственный ответ.
В основной части анкеты первые пять вопросов были «контактными» для определения социально-психологического статуса респондентов. 72% респондентов ответили, что считают стоматологическую помощь доступной. Для 89% имплантация - это проблема, 67,9% боятся идти на прием к имплантологу. О протезировании на имплантантах знают 53% опрошенных.
Следующие пять вопросов отражают отношение респондентов к стоматологам, занимающихся имплантацией, а также позволяют определить критерии, по которым пациенты выбирают лечащего врача и доверяют ли они ему. Так, лишь 42% пациентов обычно идут на прием с хорошим настроением, 51,4% обозначили свое состояние как волнение, и только 6,6% чувствуют себя совершенно спокойно. Эти же 6,6% доверяют врачу-имплантологу. 63% людей предпочитают стоматологическую имплантацию в государственном медицинском учреждении, 21% выбрали частные стоматологические клиники, а для 16% этот вопрос не имеет значения.
Последним посещением имплантолога остались довольны 78% пациентов, указывая при этом на то, что работа была проведена качественно (67% случаев), врач был внимателен (21%) и его внешний вид понравился (12%) (диагр.6). Это может означать, что претензии и замечания относительно качества обслуживания у пациентов все-таки имеются.
Следующие 6 вопросов касаются информирования пациента врачом об ошибках и осложнениях во врачебной практике и в оформлении медицинской документации. В 83% случаев врач не информировал пациента обо всех возможных вариантах лечения, а в 79% - о возможных осложнениях при лечении. В 64% случаев пациенты указали, на то, что врач не поставил в известность о допущенной им ошибке. В случае сообщения об ошибке абсолютное большинство респондентов предпочитают не раздувать конфликтов, сообщая при этом, что многое зависит от того, как врач преподнесет эту информацию (37%), а 16% считают, что в подобной ситуации ничего страшного нет ("с кем не бывает, главное, чтобы все хорошо закончилось"), 11% больше не пойдет лечиться к этому доктору, 32% полностью доверяют своему лечащему врачу, а 4% пациентов напишут жалобу заведующему отделением или обратятся в вышестоящие инстанции, вплоть до суда. Если имплантат «устанавливали условно», то в 87% пациенты были осведомлены, но договор информированного согласия заключали или давали письменное согласие в амбулаторной карте только 12,9% пациентов.
Заключительные вопросы оценивали уровень правовой грамотности респондентов и картину ориентировочного поведения в случае возникновения конфликтной ситуации с врачом. В качестве исхода конфликтной ситуации 55% респондентов попросит переустановить имплантат в отдаленном периоде, 13% потребуют вернуть деньги, 21% предпочтут уйти к другому врачу. Тем не менее, 11% пациентов считают, что о некачественно проведенном лечении необходимо сообщить главному врачу этого лечебного учреждения или обратиться в вышестоящие инстанции или суд. И эти же 11% респондентов имеют в настоящее время основания для обращения с жалобой на недостаточно качественное лечение. О том, какой закон может защитить пациента в конфликтной ситуации знают всего лишь 18,7% респондентов.
3. Амбулаторные карты
Изучение медицинской документации осуществлялось в действующих регистратурах методом случайной выборки (анонимно). Всего изучено 200 амбулаторных карт стоматологических больных. Для исследования данного материала были специально разработаны тематические карты - протоколы экспертной оценки амбулаторной карты стоматологического больного, объемом две страницы, включающие 16 пунктов. Получено 24 000 ответов на вопросы по оформлению амбулаторных карт стоматологического больного и качеству оказания стоматологической помощи. В ходе исследования установлено, что во всех учреждениях первичная медицинская документация ведется (используется история болезни с соответствующими приложениями - медицинская карта стоматологического больного форма №043/у), но нет ни одной амбулаторной карты, которая была бы заполнена в соответствии со всеми требованиями.
К числу типичных ошибок, допускаемых при ведении амбулаторных карт, относятся следующие:
• небрежное заполнение паспортной части;
• отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
• не указывается диагноз;
• недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях;
• допускаются исправления, вычеркивания, стирания и т.д.;
• несоответствие описания диагностики и клиники поставленному диагнозу, а также несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах;
• невнесение в карту результатов обследования пациента;
• не заполняется зубная формула;
• не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах;
• не обосновываются применяемые методы;
• не фиксируется момент завершения лечения;
• не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении лечения;
Во всех проверенных картах графы с указанием паспортной части (ФИО, пол, дата рождения, адрес и место работы), которые медрегистраторы записывают исключительно при наличии документа, подтверждающего личность пациента, в 7 % содержали неточности. Если паспортная часть заполнена небрежно, то в последующем пациента трудно найти, чтобы пригласить на повторный осмотр для изучения отдаленных результатов. При оформлении медицинской карты часто указывается только год рождения, но встречаются документы, в которых дата рождения вообще не указана. При этом медработниками не учитывается, что нередко план лечения, выбор лекарственных препаратов, диагностических и лечебных процедур полностью зависит от возраста пациента. Место работы пациента может помочь выяснить причину возникновения того или иного заболевания или уточнить диагноз. В случае обнаружения небрежного заполнения паспортной части амбулаторной карты стоматологического больного врач обязан сообщить об этом медрегистратору (администратору).
А вот отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях наблюдалось в 68,7% карт. Многие врачи не придают этим данным большого значения. Однако именно от наличия или отсутствия у пациента перенесенной или сопутствующей патологии может зависеть тактика врача при стоматологической имплантации. При этом приходится признать, что врачи и средние медицинские работники стоматологических клиник не всегда хорошо владеют даже самыми элементарными приемами реанимации, не знают основных принципов неотложной помощи при гипертоническом кризе, стенокардии, инфаркте миокарда, приступе бронхиальной астмы, коллапсе и т.д. Причем если для самого пациента в подобных случаях уместно использовать термин "критическое состояние", то для лечащего врача это уже критическая ситуация. Данное обстоятельство создает большой риск для стоматолога, который ежедневно может столкнуться на приеме с той или иной критической ситуацией - от обычного обморока до остановки сердца и анафилактическою шока. Важнейшей графой в медицинской части амбулаторной карты является графа «диагноз». Правильность назначенного лечения и здоровье пациента в целом напрямую зависят от того, как точно и полно указан диагноз.
В ходе исследования установлено, что в 18% случаев диагноз либо не указан, либо указан неполно или неточно, т.е. не указана форма тяжести. В случае обращения пациента повторно по поводу одного и того же имплантата, но уже к другому специалисту, последний не сможет разобраться, как проводил лечение предыдущий врач. Несоответствие описания диагностики и клиники поставленному диагнозу, а также несвоевременная запись о выполненных вмешательствах обнаружены в 12% карт. Это может привести к выбору неправильного метода лечения, что может явиться серьезной ошибкой. Некоторые врачи делают запись о лечебных мероприятиях не в день их проведения, а при последующих посещениях, что может повлечь ошибки, особенно если пациента принимает другой врач, которому из амбулаторной карты сложно понять объем и характер помощи на предыдущих этапах. По этой причине могут производиться излишние и ошибочные манипуляции. В случае возникновения конфликта с пациентом судебно-медицинским экспертам невозможно будет объективно разобраться, что является истинной ошибкой врача - ошибка в диагностике и лечении или ошибка в описании посещения. Не заполняется зубная формула в 47% проверенных историй болезни. Зубная формула является основным источником информации о стоматологическом статусе пациента, а также о состоянии организма в целом. Заполненная зубная формула занимает важное место в идентификации личности по стоматологическому статусу. Графа «развитие настоящего заболевания» в большинстве случаев игнорируется или указывается в виде короткой фразы в графе «жалобы». Невнесение в карту результатов обследования (анализы, данные рентгенологического обследования и др.) является одной самой распространенных ошибок. Из-за этого приходится повторно подвергать пациента излишним — и не всегда приятным — манипуляциям.
Одной из проблем является роль и методические аспекты рентгенологического исследования при проведении имплантологического лечения. Обнаружено, что у значительной части больных до и после имплантологического лечения рентгенологическое исследование не проводилось, либо проводилось не в полном объеме,
В 23% случаев рентгеноконтролъ не осуществлялся, в 49,1% проводился только в конце имплантологического лечения как контроль протезирования. В графе «данные рентгеновских и лабораторных исследований» в 27,9% карт не было описания рентгеновских снимков. Это в свою очередь ставит под сомнение правильность поставленного диагноза, выбранного метода лечения и качества лечения в целом. В 34% случаев встречается недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях, что может стать причиной различных ошибок. Также допускаются исправления, вычеркивания, стирания, приписки, причем , как правило, в ситуациях, когда у пациента возникают осложнения или он вступает в конфликт с врачом. Действующие формы первичной документации ведутся врачами в одностороннем порядке - это создает условия для приписок и искажений в записях, что лишает пациента возможности получить достоверную информацию о своем здоровье, и вводит в заблуждение коллег-врачей, знакомящихся с этими документами. (А.В. Саверский, 2003)