Верхняя челюсть представляет собой парную кость сложного строения. Она имеет тело и три отростка — альвеолярный, небный и вестибулярный. Вместе с другими костями лицевого черепа верхняя челюсть образует верхнечелюстные пазухи и носовую полость. На альвеолярном отростке имеются альвеолы, которые дают опору зубам. Находящиеся в альвеолах зубы расположены под разными углами, а отросток имеет вид арки, состоящей преимущественно из губчатого вещества кости, а слой кортикального вещества очень тонкий, вестибулярная его часть особенно тонкая по сравнению с небной. На скелетной архитектуре верхней челюсти отражается реакция кости на силы жевания. По мнению Н. Hoffmann, альвеолярный отросток с небной дугой опирается на небный отросток, вестибулярный отросток и сошник. А.Т. Бусыгин при изучении макро- и микроструктуры челюсти придавал большое значение горизонтальным и вертикальным контрфосам, воспринимающим жевательное давление. Горизонтальный контрфос представлен небным отростком, вертикальным контрфосом является лобный отросток, медиальным и латеральным — внутренняя и наружная стенки верхнечелюстной пазухи и сошник. Именно в этих анатомических частях кость наиболее плотная и способна воспринимать силы жевания. P. Mercier и R. Lafontant указыва­ют, что на костную морфологию влияют силы жевания, передаваемые через периодонт. В.Ю. Курляндский отметил напряжение в кости верхней челюсти при нагрузке и показал на модели фотоупругости возможность перемещения ее в зависимости от функционирования разных групп зубов.

R. Bays отмечает, что при реконструктивной предпротезной хирургии альвеолярного отростка верхней челюсти следует учитывать степень атрофии и факторы, ее усугубляющие. Среди них он выделяет возраст, пол, расовую принадлежность, системные заболевания, статус питания, прием лекарств и предшествовавшее протезирование. Вместе с тем В.А. Переверзев, G. Throckmorton и соавт. при атрофических процессах придают большое значение типу строения костей мозгового и лицевого черепа, связывая это с особенностями небного свода, видом прикуса и соответственно с передачей различных компрессионных сил на альвеолярный отросток верхней челюсти. На основании антропометрических исследований авторы выделяют людей с долихоцефалическим типом лица и всегда высоким небным сводом, сочетающимся с высоким альвеолярным отростком верхней челюсти, а у индивидуумов с брахицефалическим лицом и мелким небным сводом отмечают значительно меньшую высоту альвеолярного отростка. При потере зубов компрессионное давление увеличивается, и при малой величине альвеолярного отростка атрофия кости усиливается.

Как уже упоминалось, при удалении зубов альвеолярный отросток подвергается атрофии, что влияет на ширину альвеолярной дуги и отражается на окклюзионных взаимоотношениях с антагонирующими зубами нижней челюсти. J. Stover считает, что атро­фия альвеолярной части верхней челюсти наиболее выражена с вестибулярной стороны.

Вестибулярная стенка альвеолярного отростка верхней челюсти получает значительную нагрузку за счет сил напряжения от периодонта центральных зубов, в то время как небная часть воспринимает минимальную нагрузку. В тех случаях, когда отсутствуют жевательные зубы, вестибулярная часть альвеолярного отростка получает излишнее компрессионное давление, что и обусловливает ее атрофию. При потере верхних центральных зубов (резцов и клыка) атрофические процессы в альвеолярном отростке особенно активизируются, захватывая вестибулярную часть альвеол. На передних участках верхней челюсти по горизонтали атрофия почти в 2 раза более выражена, чем по вертикали. При этом небная поверхность остается выпуклой, а вестибулярная становится плоской. Этим обусловлено строение альвеолярной дуги в виде лезвия ножа. Такая атрофия кости переднего отдела верхней челюсти создает вогнутый лицевой профиль и способствует выдвижению нижней челюсти.

Если верхние резцы наклонены в сторону преддверия рта, как и их антагонисты на нижней челюсти, то моляры верхней челюсти, имея наклон также вестибулярно на 5—10°, не гармонируют с антагонистами на нижней челюсти, которые наклонены в язычную сторону. При атрофии эти антагонистические взаимоотношения зубных дуг еще больше нарастают. Именно эти межчелюстные взаимоотношения следует учитывать при внутрикостной имплантации. При имплантации не­соответствие альвеолярных дуг челюстей требует выравнивания поверхности кости, что позволит определить место и число имплантатов и выбрать оптимальную конструкцию зубного протеза. Это приобретает особую важность, когда вследствие окклюзионных нарушений возникают заболевания пародонта.

Резцы верхних зубов чаще наклонены в вестибулярную сторону, что создает резцовое перекрытие. Это создает опасность функциональной перегрузки имплантатов, поставленных в дистальных отделах как верхней, так и нижней челюсти. Если дистальные зубы отсутствуют, то компрессионное давление на центральные зубы верхней челюсти увеличивается и ведет к еще большей атрофии кости альвеол. При отсутствии зубов на этом участке челюсти альвеолярный гребень оказывается смещенным к небу, резко атрофирован. Одновременно меняется внешний вид лица и западает верхняя губа, так как значи­тельно потеряна ее костная поддержка. В случае аналогичных изменений и на нижней челюсти развивается вогнутый лицевой профиль.

Иногда атрофия альвеолярного отростка может достигать передней небной ости.

Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти ведет к нарушению ряда анатомических образований: сосудисто-нервный пучок, выходящий из резцового отверстия, может сместиться к гребню альвеолярного отростка, а мышцы: щечная, поднимающая верхнюю губу, верхнюю губу и крыло носа, угол рта, большая и малая скуловые, могут занять положение, близкое к альвеолярному гребню. Если в передней части верхней челюсти размеры альвеолярного отростка хорошо видны и могут быть замерены, то в дистальных отделах альвеолярный отросток подвергается всегда большей резорбции и ориентиры его установить трудно. Это также осложняется при пневматическом типе верхнечелюстной пазухи, которая уменьшает размер оставшейся кости. В связи с этим долгосрочный прогноз при имплантации на верхней челюсти всегда хуже, чем на нижней. Имплантация в таких условиях часто невозможна без реконструкции верхней челюсти. Главная причина заключается в невозможности точно определить количество и качество кости верхней челюсти. С возрастом содержание минералов в кости уменьшается; этот "физиологический" процесс более заметен у женщин. Так, если после достижения 50 лет он наблюдался у 1—2 % мужчин, то в первые годы после менопаузы — у 5 % женщин. Губчатая кость становится тоньше, а компактный слой кости делается пористым и его объем уменьшается, хотя контур всей кости (количество) обычно не меняется.

В теле верхней челюсти располагается пазуха. У взрослых она является самой большой околоносовой пазухой. По данным Л.И. Свержевского, средний объем пазухи составляет 12,1 см3, наибольший — 18,6 см3, наименьший — 2,8 см3, а по А.С. Иванову, величина его находится в пределах от 12 до 15 см3, ширина равна 25 мм, высота — 33 мм, переднезаднее рас­стояние — 34 мм. Самая низкая точка расположена соответственно первому моляру. Анализ результатов анатомических исследований позволил Л.И. Свержевскому и Б.Б. Брандсбургу выделить три типа пазух в зависимости от степени их пневматизации: пневматический, склеротический и промежуточный. При пневматическом типе размеры пазухи относительно велики, стенки тонкие, дно часто глубоко вдается в альвеолярный отросток, образуя бухты. При этом корни зубов (больших и малых коренных) отделены от дна верхнечелюстной пазухи лишь очень тонкой костной пластинкой или контактируют непосредственно со слизистой оболочкой. Склеротический тип верхних пазух характеризуется малым объемом и выраженной толщиной кости (от 1 до 10 мм и более). Считается, что чаще встречается пневматический тип верхнечелюстных пазух. Исследование пневматического типа строения верхнечелюстной пазухи по данным РКТ, эндоскопии и последующей морфометрии показало особенности ее стенок и возможности оперативных доступов при зубной имплантации. Сечение верхнечелюстной пазухи в аксиальной плоскости представляет собой трапецию, диагонали которой делят ее на четыре частично совпадающих треугольника. Именно на основании такой математической концепции обоснован эндоскопический доступ к пазухе и ее дну. Именно в таких случаях наиболее вероятны распространение инфекции и перфорация ее дна при им­плантации.

Описаны три типа соотношения дна верхнечелюстной пазухи с корнями верхних зубов. При первом типе (в 19 % случаев) корни зубов верхней челюсти располагаются около дна или проникают в пазуху, при втором (47 % случаев) верхушки верхних зубов не доходят до дна верхнечелюстной пазухи, а толщина костной стенки при этом составляет от 1 до 13 мм. Третий (комбинирован­ный) тип встречается в 34 % случаев.

Альвеолярная бухта пазухи в 42 % случаев опускается ниже носового хода (иногда до 11 мм), в 17,9 % — располагается выше него и в 39,3 % — находится на одном уровне с ним.

Антропометрические исследования показали, что наибольшим является расстояние между дном верхнечелюстной пазухи и верхушками корней первого малого коренного зуба, в среднем равное 7,4 мм. Наименьшее расстояние — от первого коренного зуба до пазухи, средняя величина костной ткани у щечных корней составляет 2,05—2,02 мм, у небного корня — 2,02 мм.

Верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью носа через отверстие и в норме может постоянно опорожняться, оставаясь здоровой. Величина отверстия от 3,5 до 6 мм в ширину и высоту. Однако оно может сужаться вследствие воспалительных и аллергических явлений в слизистой оболочке, выстилающей полость носа и саму пазуху. При имплантации необходимо иметь в виду возможность перфорации пазухи и попадания туда костныхопилок, которые могут провоцировать воспаление. Следует учитывать возрастные изменения верхнечелюстной пазухи. При изучении возрастных особенностей ее строения установлено, что в возрасте от 31 года до 40 лет возникают признаки инволютивных изменений стенок пазухи, проявляющиеся остеопорозом губчатого вещества под ее дном. В возрасте до 60 лет наблюдается истончение костных стенок, позже атрофия стенок верхнечелюстных пазух нарастает.

По мере потери зубов верхнечелюстная пазуха сближается с альвеолярным отростком верхней челюсти и их может разделять только тонкая пластинка кости. В дистальном отделе альвеолярного отростка после удаления моляров пространство зубной альвеолы может соединяться с пазухой. По мнению W. Lill и соавт., этим создаются трудные условия для зубной имплантации и нередко от нее приходится отказываться или предварительно поднимать дно пазухи биоматериалами.

Дистальный отдел верхней челюсти имеет анатомические особенности: во-первых, близость внутренней челюстной артерии и возможность ее травмирования при имплантации, особенно при атрофии дистального отдела альвеолярного отростка, во-вторых, близкое расположение крыловидного венозного сплетения у бугра верхней челюсти. При атрофии кости расстояние между артерией, венозным сплетением и альвеолярным отростком сокращается, тем более при постановке на этом участке имплантата.

Возможность поставить имплантат в дистальный отдел верхней челюсти дает крыловидная зона, причем необходимо достичь латеральной пластинки крыловидного отростка. Однако при введении имплантата в бугор верхней челюсти всегда есть опасность повреждения дистальнонижнего отдела пазухи. Постановка имплантата в эту зону сопряжена с углублением апикального его отдела в крылонебную ямку, что создает опасность кровотечения из верхнечелюстной артерии или ее ветвей — задней верхней альвеолярной артерии, подглазничной артерии, нисходящей небной артерии, а также петли крыловидного венозного сплетения. Лигировать эти сосуды достаточно трудно, а в сложных ситуациях может потребоваться лигирование сонной артерии. Если атрофия дистального отдела верхней челюсти небольшая, то условия для постановки имплантата длиной от 15 до 20 мм благоприятны. В случае выраженности атрофических процессов в альвеолярном отростке верхней челюсти расстояние между ним и дном пазухи уменьшается и следует иметь в виду как анатомические особенности кры­ловидной зоны, так и изменения, возникшие с утратой зубов. Имеется мнение, что при входе имплантата через бугор верхней челюсти в крыловидную ямку и возникшее кровотечение не опасно, так как оно больше связано с повреждением мышцы и вполне контролируемо.

Отсутствие зубов на верхней челюсти ведет к изменениям слизистой оболочки, покрывающей атрофированный альвеолярный отросток верхней челюсти. Обычно слизистая оболочка с оральной стороны и на небе уплотняется, а с вестибулярной, на­оборот, истончается. По альвеолярной дуге трансформация тканей и особенно подслизистого слоя ведет к избытку слизистой оболочки, часто отличающейся неподвижностью. Отмечены патологическая подвижность слизистой и подслизистой ткани с вестибулярной стороны, а также неподвижность и отсутствие подслизистого слоя — с небной. При атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти граница между прикрепленной и свободной слизистой оболочкой исчезает и нередко слизистые и мышечные тяжи приближаются к гребню альвеолярной дуги.

Нередко слизисто-надкостничный покров на верхней челюсти создает клиническое благополучие альвеолярного отростка для постановки имплантата. При рассечении он часто оказывается свободным, мягким и не имеющим опоры на кость. Глубокие слои надкостницы при этом фиброзно изменены, а кость порозная.

Большое значение для постановки имплантатов на верхней челюсти имеют особенности иннервации и кровоснабжения. Ветви подглазничного нерва, образуя переднее и среднее верхнечелюстные сплетения, малую "гусиную лапку" и заднее верхнечелюстное сплетение, осуществляют иннервацию кости, зубов и слизистой оболочки с вестибулярной стороны. Резцовый и передний небный нервы иннервируют слизистую оболочку и надкостницу с оральной стороны. Вместе с нервами располагаются сосуды, среди которых верхняя альвеолярная артерия имеет большое значение для кровоснабжения губчатого вещества кости, а передняя небная и подглазничная артерии осуществляют кровоснабжение слизистых оболочек с вестибулярной и небной сторон, а также неба.

Анатомические различия верхней и нижней челюстей отражаются на имплантации. Из-за широких пространств губчатого вещества и более тонких кортикальных пластин площадь непосредственного контакта имплантата с костью на верхней челюсти всегда на 30—40 % меньше, чем на нижней. При одинаковой ситуации на верхней челюсти приходится ставить большее число имплантатов, чем на нижней.