Рентгенологические методы исследований занимают особое положение в диагностике заболеваний пародонта по причинам широкой распространенности и возможности бескровным методом оценить степень поражения кости, а также характер патологического процесса [1, 2, 3].

Прицельная рентгенография позволяет надежно распознать остеопороз и оценить его выраженность на основании истончения кортикального слоя. Состояние же губчатого вещества она не показывает, а ведь именно изменения в нем доминируют при заболеваниях пародонта. Прицельная рентгенография не является точным методом и поэтому не дает возможности объективно диагностировать патологические изменения на доклинической стадии [2, 4, 6].

В стоматологической практике наряду с прицельной рентгенографией все чаще используют ортопантомографию, позволяющую получить одномоментное изображение костных структур верхней и нижней челюстей. Этот метод объективно показывает степень потери костной ткани пародонта и характер патологического процесса (остеопороз, склерозирование) [2, 4, 5]. Ортопантомографию можно считать наиболее эффективной методикой для диагностики заболеваний пародонта: она дает широкий обзор всей зубочелюстной системы, позволяет одновременно увидеть оба зубных ряда и альвеолярных отростка, а также установить характер межзубных контактов [6]. Методика обеспечивает высокую скорость и простоту проведения самой процедуры, значительно снижает лучевую нагрузку на пациентов.

Ряд исследователей считают, что благодаря перпендикулярному прохождению лучей по отношению к зубоальвеолярным фрагментам челюстей и к пленке (в цифровых аппаратах – к пластине) количественные изменения в костной ткани практически не искажаются [3, 4, 6].

Необходимо признать, что структура костной ткани, контуры деструктивных очагов и участков остеопороза выявляются достаточно четко. Однако степень увеличения изображения на ортопантомограммах в центральных и боковых отделах челюстей неодинакова. Аппараты различной конструкции дают искажение в пределах от 7 до 32 %, при этом по вертикали объекты съемки увеличиваются значительно меньше, чем по горизонтали. На изображении исследуемого объекта имеет место не только увеличение, но и деформация анатомических структур. Начальные этапы изменений костной ткани кортикальной пластинки до ее полного разрушения не удается определить с помощью ортопантомограммы, а патологические изменения видны преимущественно в мезиодистальных участках межзубных альвеолярных перегородок [1, 2, 5, 6].

Резорбция костной ткани альвеолярного отростка челюсти является одним из основных критериев оценки степени патологических изменений в тканях пародонта, но изменения вестибулярной и язычной поверхности альвеолярного отростка на ортопантомограмме перекрываются тенью зубов и видны только при очень обширных зонах деструкции.

Наиболее современным и объективным методом получения объемного изображения костной структуры сегодня является компьютерная томография. Этот метод основан на компьютерной обработке рентгенологических данных и неравномерной поглощающей способности тканей при прохождении через них сканирующего пучка рентгеновских лучей. К преимуществам компьютерной томографии можно отнести денситометрическое обследование изучаемого объекта, получение двух- и трехмерного изображения, а также возможность изучения показателей плотности костной и соединительной ткани на интересующем участке (гистографический анализ) [7, 8]. Количественная томография позволяет оценить изолированно плотность губчатого или кортикального вещества, при этом окружающие ткани не оказывают влияния на результат исследования [9, 10].

Анализ рентгенологических данных является важнейшим этапом клинического исследования при всех заболеваниях зубочелюстной системы, а особенно при заболеваниях пародонта. Эффективность лечения этого заболевания в большой степени зависит от объективной оценки состояния костной ткани, так как именно этот показатель определяет степень и активность процесса. Полученные в результате исследований данные определяют выбор консервативных или оперативных методов лечения, а в дальнейшем – выбор наиболее эффективной ортопедической конструкции. В настоящее время одним из наиболее удовлетворяющих требования компьютерных томографов является Galileos (3D) фирмы «Sirona Dental Sistem» [11].

С целью сравнения объективности результатов исследования костной ткани альвеолярного отростка вышеуказанными методами (панорамной рентгенографии и компьютерной томографии) нами были проанализированы 26 панорамных рентгенограмм и компьютерных томограмм одних и тех же обследуемых, выполненные на компьютерном томографе «Galileos» (3D) фирмы «Sirona Dental Sistem». Пациенты были разделены на три группы:
9 человек с І–ІІ степенью генерализованного пародонтита;
11 человек – со ІІ–ІІІ степенью генерализованного пародонтита;
6 человек – контрольная группа без патологии пародонта.
По половому признаку и возрасту пациентов не дифференцировали.

Для проведения исследования осуществляли спиральное сканирование верхней и нижней челюстей с толщиной среза 1 мм. Далее выделяли зоны интереса, для которых делали ретроспективную реконструкцию изображения с целью построения более точной и детальной объемной модели. На каждой из изучаемых томограмм было выделено по 4–6 зон обследования. В программе трехмерного построения воспроизводилось объемное изображение альвеолярного отростка. Это позволило визуализировать очаги резорбции и остеопороза по форме, размерам и местоположению относительно зубного ряда в трехмерном изображении.

При изучении ортопантомограммы отмечено равномерное изменение рисунка костной ткани в горизонтальной плоскости (рис. 1). Но при компьютерной томографии (КТ) выявлено изменение количества губчатого вещества, толщины и наличия кортикальной пластинки на вестибулярной и оральной поверхностях альвеолярной лунки. Такие изменения в костной ткани свидетельствуют о неравномерной резорбции и наличии остеопороза. На ортопантомограмме видно разрежение губчатого вещества в области корня зуба 23, однако горизонтальный уровень альвеолярной лунки соответствует уровню шейки зуба. КТ позволяет оценить состояние костной ткани более объективно: практически полностью отсутствует губчатая кость на вестибулярной поверхности корня, а компактная пластинка значительно истончена (рис. 2). Еще более разительный контраст виден при оценке состояния зуба 35: при видимом разрежении костной ткани на ортопантомограмме высота альвеолярной лунки также соответствует шейке зуба (рис. 1). В то же время томограмма боковой проекции свидетельствует о резорбции костной ткани с вестибулярной стороны более чем на 2/3 длины корня (рис. 3). На плоском изображении резорбтивный процесс в области первого премоляра правой половины зубного ряда нижней челюсти (зуб 44) не превышает 1/4 длины корня (рис. 1). Компьютерная томограмма позволяет убедиться в отсутствии костной ткани альвеолярной лунки на вестибулярной поверхности и минимальной толщине губчатого слоя на язычной стороне (рис. 4). Сохранена лишь истонченная кортикальная пластинка на оральной поверхности корня, которая и создает эффект мнимого благополучия при оценке ортопантомограммы.





Аналогичные результаты дал анализ ортопантомограмм и КТ всех больных с патологией пародонта, в то время как у обследуемых пациентов контрольной группы выявлено полное соответствие двухмерного изображения (рис. 5) и состояние костной ткани альвеолярной лунки в боковой проекции премоляра (рис. 6) и клыка (рис. 7) верхней челюсти при анализе КТ.



Необходимо отметить, что нам не удалось выделить единое стандартное значение плотности интактных кортикальных пластинок для всех пациентов. Поэтому для определения очагов остеопороза необходимо построение функции изменения плотности вдоль кортикальных пластинок для определения исходного значения порога фильтрации изображения по плотности. Использование данной методики позволяет выявить активные и неактивные изменения по виду функции плотности.

Сравнение данных КТ и ортопантомографии показало, что объемное изображение значительно объективизирует рентгенологическую картину при заболеваниях пародонта за счет выявления состояния вестибулярной и оральной кортикальных пластинок в любом отделе зубного ряда. При этом лучшее выявление зон деструкции в кортикальных пластинках на томограммах фронтального отдела отмечено в прямой проекции, а в боковых отделах – в наклонной. Это позволяет не только оценить качественные изменения в кортикальных пластинках, но и проанализировать толщину и плотность межзубных альвеолярных перегородок.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мезиодистальная проекция КТ и данные ортопантомографии в достаточной степени соответствуют друг другу. Они позволяют с высокой точностью выявить участки активного остеопороза или резорбции. Однако вестибуло-оральная проекция КТ свидетельствует о необъективности двухмерного изображения для получения точной рентгенологической картины состояния альвеолярной кости и оценки функциональной полноценности исследуемых зубов. Компьютерная томограмма позволяет наиболее точно оценить возможность использования каждого зуба в качестве опоры и оптимизировать выбор ортопедической конструкции.

Авторы статьи выражают благодарность диагностическому центру «Панорама» в г. Днепропетровске за содействие в проведении исследований.


ЛИТЕРАТУРА
Рабухина Н.А., Грудянова А.И., Ерохин А.И., Перфильев С.А., Голубева Т.И. Компьютерная томография в диагностике костных изменений пародонта // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2002. – № 5. – С. 8–12.
Аржанцев А.П. Диагностические возможности панорамной зонографии челюстно-лицевой области: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.21, 14.0019 / ЦНИИС МЗ РФ. – М., 1998. – 29 с.
Рабухина Н.А. Современное состояние челюстно-лицевой рентгенологии // Новое в стоматологии. – 1993. – № 1. – С. 2–18.
Медицинская радиология и рентгенология / Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. – М.: Медицина, 1993. – С. 438–504.
Рентгенодиагностика в стоматологии / Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев. – М.: ООО «Мед. информ. агентство», 1999. – 452 с.
Мащенко И.С. Болезни пародонта. – Днепропетровск: «Коло». – 2003. – С. 71–75.
Зонография челюстно-лицевой области на панорамном томографе «Зонарк» / Н.А. Рабухина, Э.И. Жибицкая // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1986. – № 3. – С. 27–31.
Radiation doses during panoramic zonography, linear tomography and plain film radiography of maxillo-facial skeleton / P. Paukku, J. Gothlin, S. Totterman e.a. // Eur. J. Radiol. – 1983. – Vol. 3, № 3. – P. 239–241.
Компьютерная томография в диагностике заболеваний головы и шеи / А.Г. Приходько, Ю.П. Ефимцев, В.В. Баженов и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1991. – № 4. – С.38–43.
Bergstedt H. Zonarc: a new unit for X-raytomography of the skull and cervical spine / H. Bergstedt, M. Heverling // Electromedica. – 1985. – Vol. 53, № 4. – P. 168–173.
Цифровая система рентгенографии – не роскошь, а средство, необходимое для качественного лечения. Материалы фирмы «Sirona Dental Systems GmbH» // Современная стоматология. – 2004. – № 2. – С. 22–23.