ОБЩЕЕ

Цель – клинические и лабораторные исследования нового обтурационного материала для заполнения корневых каналов системы «Epiphany with Resilon».


Материалы и методы

Клинические исследования проводились с участием 21-го пациента, 48 корневых каналов были обтурированы методом мастер-штифта или с помощью техники латеральной конденсации с использованием силера «Epiphany» и штифтов из материала «Resilon». Лабораторные исследования были проведены на четырех удаленных человеческих зубах, корневые каналы которых были подготовлены по технике crown-down и обтурированы материалами системы «Epiphany» с использованием аппаратов «Obtura B» и «Obtura II». Затем корневые каналы были поперечно разрезаны по середине рабочей длины и на расстоянии 2 мм от апекса и исследованы с помощью сканирующего электронного микроскопа SEM Hitachi S-300.

Результаты

Через год после осуществленного лечения были проведены рентгенологические исследования всех пациентов и во всех случаях были получены отличные результаты. Исследования электронным микроскопом показали надежно высокую адгезию силера «Epiphany» к стенкам корневых каналов с видимым закреплением в дентинных канальцах, без микроподтеканий. Также наблюдалась хорошая адгезия между силером «Epiphany» и материалом «Resilon», материала «Resilon» к внутриканальному дентину, за исключением нескольких микротрещин, которые также имели место.

Заключение

Позитивные результаты наших исследований позволяют предположить, что материалы системы «Epiphany with Resilon» успешно заменят гуттаперчу с силером в ближайшем будущем.


ПРЕДИСЛОВИЕ

Появление адгезивной обтурации корневых каналов изменило представление об эндодонтическом лечении в стоматологии подобно тому, как сделанный человеком первый шаг на Луне навсегда изменил жизнь человечества на Земле. Благодаря новым разработкам и усовершенствованным технологиям появились новые, более современные материалы, которые дают возможность получить надежное связывание стенок дентина с обтурационным материалом по всей длине канала от устья до апекса, в результате чего максимально предотвращаются наличие микроподтеканий, возможность проникновения бактерий, создаются очень благоприятные условия для регенеративных процессов во внутренних тканях.

Всем известно, что успех любой обтурации зависит от качества очистки и формирования канала, которые создают предварительные условия для его успешного трехмерного заполнения. Однако очень большое значение имеет создание такой обтурации, которая не просто заполняет пространство системы корневых каналов, как это делает гуттаперча, а блокирует перемещение бактерий и проникновение ротовой жидкости. Адгезивная обтурация канала, создавая защитный слой даже при не идеальной очистке канала, значительно снижает вероятность появления микроподтеканий и изолирует бактерии, что только повышает шансы организма в борьбе с бактериальной нагрузкой. Кроме того, важно отметить, что герметизация может быть и не сплошной, но бондинг должен быть обеспечен на всех уровнях системы каналов; даже при отсутствии бондинга на каком-то малом участке есть очень высокая вероятность того, что материалы и ткани связываются вокруг этого участка. При любых раскладах адгезивная обтурация, по крайней мере, обладает таким потенциалом, а гуттаперча просто не способна на такое.

Таким образом, замена филера из гуттаперчи субстанцией, которая будет обеспечивать надежное запечатывание системы корневых каналов, стала вызовом для современной эндодонтии и дала толчок новым поискам.

Новая система «Epiphany with Resilon» – это новый материал с новым составом, который может привести к революционным улучшениям в эндодонтическом лечении. Система состоит из трех частей: Resilon – синтетический термопластичный полимер на основе полиэстра в качестве филера для заполнения корневого канала; Epiphany-силер – материал на основе композитных смол, который сцепляется со стенками дентина во время химической реакции при прохождении процесса полимеризации химическим путем и отверждения фотополимеризатором; Epiphany-праймер – жидкость, которая подготавливает стенки корневого канала для контактирования с Epiphany-силером и материалом «Resilon». Resilon наглядно и на ощупь похож на гуттаперчу, и поэтому изделия из него носят название резин-перча. Материал доступен в штифтах стандартных размеров соответствующих конусностей, общепринятых в эндодонтии, также он производится в виде штифтов дополнительных размеров и в пеллетах для работы с аппаратами типа Obtura II. Для работы с данными материалами подходят различные техники обтурации корневого канала (мастер-штифт, холодная латеральная конденсация или горячая конденсация) с использованием тех же самых инструментов, которые используются при работе с гуттаперчей.

Система нового поколения для заполнения системы корневых каналов от апекса до коронковой части зуба «Epiphany with Resilon» основана на композитных смолах, ее применение в эндодонтии позволяет сформировать так называемую «моноблочную» конструкцию между корневым дентином, силером и филером из резилона, что обеспечивает усиление корня и в то же время гарантирует надежное запечатывание корневого канала, стойкое к микроподтеканиям.

Цель проведенных исследований состояла в клинической и лабораторной оценке новой обтурационной системы «Epiphany with Resilon».


Состав системы «Epiphany-Resilon»

Материал «Resilon»

Органическая часть: синтетический термопластичный полимер polycaprolactone. Неорганическая часть: биоактивное стекло, хлороксид висмута, сульфат бария.

Силер «Epiphany»

Органическая часть: BisGMA, ethoxylated Bis GMA, UDMA, hydrophilic difunctional methacrilates. Неорганическая часть: calcium hydroxide, barium sulphate, barium glass, bismuth oxychloride, silica.

Праймер «Epiphany»

Sulfonic acid terminated functional monomer, HEMA, water, polymerization initiator.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинические исследования. Двадцати одному пациенту, принимавшим участие в данном клиническом исследовании (16 женщин и 5 мужчин), в возрасте от 14 до 55-ти лет были эндодонтически пролечены 48 корневых каналов в 24-х зубах (5 резцов, 1 клык, 6 премоляров, 12 моляров). Клинические и рентгенологические обследования пациентов до лечения показали необратимые процессы в витальной пульпе в 11-ти случаях, острый апикальный периодонтит в 2-х случаях, хронический апикальный периодонтит в 5-ти случаях (4 гранулемы и 1 гнойный) и апикальный периодонтит, осложненный подслизистыми абсцессами, в 2-х случаях. На 4-х зубах было проведено периодонтальное лечение до эндодонтического лечения. Пульпотомия была выполнена на 15-ти зубах: под локальной анестезией (8) и после намеренной девитализации (7). В остальных случаях было проведено антисептическое внутриканальное лечение с применением нетвердеющей пасты на основе гидроксида кальция – Biopulp, помещенной в каналы с помощью Lentulo на срок от 7-и до 21-го дня. У двух пациентов с абсцессами под слизистой абсцессы были вскрыты, и пациентам давали Dalacin C дозировкой 0,15 г каждые 6 часов и Metronidasol дозировкой 0,25 г каждые 8 часов. Другие манипуляции не проводились.

После рентгенографического фотографирования зубы были изолированы от слюны и отпрепарированы так, чтобы открыть доступ к корневым каналам. Вскрытие корневых каналов проводилось с помощью Gates Glidden drills, а пульпоэкстракторами было проведено удаление пульпы. Рабочая длина корневых каналов определялась электронным апекслокатором «Raypex 4» (Morita). Подготовка проводилась ручными инструментами до получения размера апикального файла 30–40 с помощью step-back техники К-римерами и никель-титановыми S-файлами или машинными никель-титановыми файлами «Hero 642» (MicroMega) до уровня дентиноцементного перехода. В процессе инструментальной подготовки проводилась ирригация растворами гипохлорита натрия, 17 % ЭДТА и дистиллированной водой, которые вводились в каналы с помощью шприцов и эндодонтических иголок. Затем каналы просушивались стерильными бумажными штифтами. После разработки корневые каналы обтурировались сразу или после антисептического внутриканального лечения. Для обтурации каналов использовались силер «Epiphany» и штифты из материала «Resilon» с помощью техники холодной латеральной конденсации (при ручной подготовке) или методом мастер-штифта (при машинной подготовке). Перед введением резилоновых штифтов стенки каналов обрабатывались самопротравливающим праймером «Epiphany», внесенным на 30 секунд. Избыток праймера удалялся бумажными штифтами. При использовании техники латеральной конденсации предварительно подбирался и готовился мастер-штифт соответственного диаметра и длины, покрывался слоем силера «Epiphany» и конденсировался спредером. Затем канал заполнялся штифтами дополнительных размеров, обработанными небольшим количеством силера с последующим отверждением силера в коронковой части галогеновым фотополимеризатором в течение 40 секунд. Когда использовался метод мастер-штифта, силер вносился в канал с помощью Lentulo, а затем подобранный резилоновый штифт конусности 04 вводился на всю рабочую длину. После заполнения канала избыток штифтов удалялся с помощью горячего инструмента и делался контрольный рентгенснимок. Коронковая часть зуба реставрировалась композитным материалом «Herculite XR».

Через 6 и 12 месяцев после осуществления обтурации были проведены обследования всех пациентов на болевые ощущения, реакции на пальпацию альвеолярной области в проекции апекса, исследовались состояние периапикальных тканей и цвет коронковой части. Рентгенологически были проанализированы качество обтурации (плотность, уровень заполнения от радиографического апекса), состояние периапикальных тканей (ширина и состояние периодонтальной связки, целостность и структура костных тканей вокруг области апекса, структура альвеолярной кости в периапикальной области).

Лабораторные исследования. Лабораторно оценивалась герметичность запечатывания четырех предварительно удаленных человеческих зубов, хранившихся после экстракции в 1 % растворе гипохлорита натрия, а в последствии обтурированных. Коронковая часть этих зубов была удалена высокоскоростными алмазными борами до цементоэмалевого соединения. Каналы этих зубов были открыты с использованием Gates Glidden drills, и удаление пульпы было проведено пульпоэкстракторами. Рабочая длина каналов принималась на 1 мм не доходя до анатомического апекса. Каналы подготовлены техникой crown-down никель-титановыми машинными инструментами «Hero 642» до достижения 30/40 размера апикального файла. Во время инструментальной подготовки проводилась ирригация с помощью гипохлорита натрия, 17 % ЭДТА, дистиллированной воды. Каналы были просушены бумажными штифтами и обтурированы системой «Epiphany» с резилоном. Перед обтурацией каналы обрабатывались праймером, так же как и в клинических исследованиях; 1/3 периапикальной части канала заполнялась подобранным резилоновым штифтом с использованием аппарата «System B» (SybronEndo). Небольшое количество силера было внесено в канал с помощью штифта. Полное заполнение канала проведено резилоном с помощью аппарата «Obtura II» (Obtura Corp.) с использованием насадки 25-го размера при температуре 160°С. Epiphany-силер не подвергался полимеризации светом, а отверждение проходило химическим способом самостоятельно. Контрольная рентгенография проводилась после закрытия полости цементом. Обтурированные таким образом зубы хранились при 37°С в течение семи дней в герметически закрытых емкостях, заполненных ватными валиками и дистиллированной водой. Затем зубы были поперечно разрезаны по средине длины канала и на 2 мм не доходя до анатомического апекса (8 образцов). Секционированные фрагменты были вставлены в алюминиевые кольца, заполненные эпоксидной смолой, и затем проанализированы с помощью сканирующего электронного микроскопа SEM Hitachi S-300 без оболочки в условиях низкого вакуума (40 Па). Оценивалось сцепление силера с резилоном и внутриканальным дентином, а также соединение резилона со стенками корневого канала. Регистрировались наличие щелей, их ширина между соответствующими элементами обтурированного корневого канала.


РЕЗУЛЬТАТЫ

А. Клинические исследования

Результаты лечения частично представлены на фото 1 (а, б, в). В четырех случаях был зафиксирован вывод силера за апекс, что подтверждается рентгенснимками, выполненными сразу после лечения. В этих случаях наблюдалась болезненная реакция пациентов при обследовании после обтурации периапикальных тканей и вертикальной перкуссии. Болевые ощущения исчезли полностью у всех пациентов через 2–3 дня.



Во всех остальных случаях корневые каналы были заполнены правильно (на расстоянии от 0 до 2 мм от рентгенологического апекса) и никаких болевых реакций не наблюдалось.

Через 6–12 месяцев были проведены повторные обследования всех пациентов. Рентгенологические обследования показали нормальное состояние структуры перапикальных тканей, внешний осмотр показал отсутствие каких-либо изменений цвета коронковой части зубов. В тех случаях, где до обтурации наличествовали хронический и острый апикальный периодонтит, в местах нарушения структуры костных тканей после проведенного лечения наблюдались регенеративные (восстановительные) процессы нормализации структуры костных тканей.

Б. Лабораторные исследования

Результаты исследований частично представлены на фото 2, 3-а, 3-б. На снимках были зафиксированы поперечные периапикальные и перикорональные срезы. Все образцы показали очень хорошую адгезию силера к внутриканальному дентину и резилону. При большем увеличении (ґ1500, ґ3000) силерные «хвосты» присутствовали в дентинных канальцах (фото 2). Пористость, одиночные щели шириной 1,2–6 нм были зарегистрированы между силером и резилоном (фото 3-а, 3-б).




ОБСУЖДЕНИЕ

Подтвердились данные предшествующих исследований и информация производителя об уникальных адгезивных свойствах обтурационной системы «Epiphany with Resilon», что дает возможность сформировать так называемый «моноблок» со стенками корневого канала – силер сцепляется с резилоновыми штифтами и при правильной подготовке с использованием праймера внутриканальным дентином. Это является гарантией герметичного заполнения корневого канала обтурационным материалом, что снижает проникновение бактерий и микроподтеканий.

Во всех случаях во время текущих исследований мы наблюдали позитивный исход в течение 6–12-ти месяцев после окончания эндодонтического лечения.

G. Shipper и др. [10] оценивали эффективность резилона и Epiphany в сравнении с гуттаперчей и пастой АН 26 в предотвращении апикального периодонтита. Они создали специальные условия для реинфицирования в заблаговременно обтурированных различными материалами системах корневых каналов. Авторы рекомендуют использовать резилон и Epiphany, имеющие значительно лучшие обтурационные свойства и соответственно большую резистентность к бактериальному проникновению и микроподтеканиям сравнительно с гуттаперчей, что подтвердилось проведенными ими исследованиями и полученными результатами, а также ранее проведенными исследованиями других авторов [5, 9].

Лабораторные исследования показали очень хорошую адгезию без пустот и щелей между силером и дентином в обоих случаях (периапикальные и кронарные фрагменты). Одиночные щели имели место между резилоном и силером и между резилоном и дентином. Подобные результаты были получены и опубликованы другими группами исследователей [13], которые с помощью сканирующего электронного микроскопа сравнивали герметичность каналов, заполненных системой «Resilon with Epiphany» и гуттаперчей с пастой «AH Plus», обтурируя их с помощью аппаратов «System B» и «Obtura II». В обеих группах авторских наблюдений имелись области без щелей и с наличием микрощелей. Это искусственно полученные щели, вероятно, образовавшиеся за счет использования ускоренной сокращенной полимеризации при воздействии тепла, происходящего от горячего плугера для конденсации. Также это может быть связано с дополнительными манипуляциями по продвижению материалов вглубь канала, нарушающими сцепление между соответствующими элементами обтурации и внутриканальным дентином [13–15]. Другими причинами формирования щелей могут являться манипуляции во время подготовки к сканированию электронным микроскопом, разсечение каналов, вакуум, дегидратация, предшествующая покрытию фрагментов [16, 17]. Во время нашего исследования несколько щелей имели соответствующие формы, очертания и размеры частиц, вероятно, попавших снаружи в процессе поперечного разсечения каналов (фото 3-б). Но такие случаи крайне редки и в подавляющем большинстве заблокированы со всех сторон обтурационными материалами.


ВЫВОДЫ

Успехом эндодонтического лечения является надежная обтурация, полностью заполнившая систему корневых каналов. Гуттаперча с силером, которая обычно использовалась для этой цели, не предотвращает микроподтеканий и не препятствует проникновению бактерий, что приводит к развитию дальнейших осложнений, в отличие от гуттаперчи материалы исследованной системы создают все необходимые условия для получения позитивного исхода эндодонтического лечения.

Настоящая оценка системы «Epiphany with Resilon» имеет позитивные итоговые результаты и клинических, и лабораторных исследований. Адгезия обеспечивается на всех уровнях обтурированного корневого канала, что является самым важным условием герметичного заполнения. Эти результаты исследований нельзя считать эталонными, тем не менее, мы уверены, что Resilon в ближайшем будущем успешно заменит гуттаперчу.

Переход на данную систему осуществляется легко, поскольку у врача нет необходимости осваивать новую технику обтурации, кроме дополнения в виде процедуры нанесения самопротравливающего праймера. Силер можно наносить как обычно.

P.S. «Компания Pentron Clinical» разработала в 2007 году новый самопраймирующий силер.


ЛИТЕРАТУРА
Sevimay S., Kalayci A. Evaluation of apical sealing ability and adaptation to dentine of two resin-based sealers // J. Oral Rehabil., 2005; 32; 2: 105–10.
Depraet F.J.H.W., De Bruyne M.A.A., De Moor R.J.G. The sealing ability of an epoxy resin root canal sealer after Nd: YAG laser irradiation of the root canal // Int. Endod. J., 2005; 38; 302–9.
Kardon B.P., Kuttler S., Hardigan P., Dorn S.O. An in vitro evaluation of the sealing ability of a new root-canal-obturation system // J. Endod., 2003; 29; 10: 658–61.
Economides N., Kokorikos I., Panagiotis B., Gogos C. Comparative study of apical sealing ability of a new resin-based root canal sealer // J. Endod., 2004; 30; 6: 403–5.
Burnett F., Trope M. Adhesive endodontics: Combining Technologies for enhanced success // Dental Town, 2004; 5; 8: 34–8.
Chiwian N. Resilon – the missing link in sealing the root canal // Compendium, 2004; 25; 10A: 823–5.
Teixeira F.B., Teixeria E.C., Thompson J.Y., Trope M. Fracture resistance of roots endodontically treated with a new resin filling material // JADA, 2004; 135; 5: 646–52.
Rosenfeld E.F. http://www.mielhighedo.com clinicaltips.asp.
Shipper G., Ostarvik D., Teixeria F.B., Trope M. An evaluation of microbial leakage in roots filled with a thermoplastic synthetic polymer-based root canal filling material (Resilon) // J. Endod., 2004; 30; 5: 342–7.
Shipper G., Teixeira F.B., Arnold R.R., Trope M. Periapical inflammation after coronal microbial inoculation of dog roots filled with gutta-percha or Resilon // J. Endod., 2005; 31; 2: 91–6.
Pawlicka H. Wplyw roznych technik kondensacji bocznej na szczelnosc I homogennosc materialow, wypelniajacych kanal // Stomat. Wspolczesna, 1995; 2; 5: 406–9.
Kozakiewicz M., Leski M. Porownanie szczelnosci normalnego і wstecznego wypelniania kanalu w okolicy szczytowej zeba po resekcji wierzcholka korzenia // Czas Stomat., 2003; LVI; 12: 824–31.
Tay F.R., Loushine R.J., Weller R.N., Kimbrough W.F., Pashley D.H., Mak Y.F., Lai C.S., Raina R., Williams M.C. Ultrastructural evaluation of the apical seal in root filled with a polycaprolatone-based root canal filling material // J. Endod., 2005; 31; 7: 514–9.
Tay F.R., Loushine R.J., Montticelli F., Weller R.N., Breshi L., Ferrari M., Pashley D. Effectiveness of resin-coated gutta-percha cones a dual-cured, hydrophilic methacrylate resin-based sealer in obturating root canals // J. Endod., 2005; 31; 9: 659–64.
Gesi A.R., Goracci C., Pashley D.H., Tay F.R., Ferrari M. Interfacial strength of resilon and gutta-percha to intraradicular dentin // J. Endod., 2005; 31: 809–13.
Lipski M., Wozniak K., Buczkowska-Radlinska J., Bochinska J., Nowicka A. Resilon I Epiphany – nowy material dla wypelniania kanalow korzeniowych zebow. Badania wstepne w SEM // Magazyn Stom., 2005; 164; 9: 108–12.
Grzebieluch W., Adamski R. Przyleganie uszczelniacza kanalowego AH Plus // Magazyn Stom., 1999; 158; 7: 43–5.
Mounce R., DDS, Glassman G., DDS, FRCD (C). Bonded Endodontic Obturation: Another Quantum Leap Forward for Endodontics, 2004.