На сьогодні у стоматології залишається актуальною проблема ранньої втрати постійних зубів [1, 2]; згідно з даними епідеміологічних досліджень, через ускладнення карієсу насамперед видаляються перші моляри (ППМ); поширеність їх утрати є значною в усіх вікових групах населення [3, 4]. Серед малих включених дефектів зубних рядів питома вага дефектів унаслідок видалення ППМ становить 18,22 % на верхній та 40,83 % – на нижній щелепі [5]. Доведено, що втрата навіть окремих молярів викликає ряд структурно-функціональних порушень у ланках зубощелепного апарату, першим проявом яких є виникнення зубощелепних деформацій, які є особливо значними при видаленні зубів у дитячому й підлітковому віці (приблизно з 10 до 18-ти років) [6]. При втраті ППМ найбільш значно змінюють положення моляри, що обмежують дефект дистально (нахиляються мезіально), та зуби, розташовані навпроти дефекту (зміщуються вертикально); у меншій мірі зазнають зміщення премоляри (корпусне дистальне або ротаційне, оральні нахили, комбіновані типи зміщення).

Деформації, у свою чергу, призводять до зміни оклюзійних співвідношень зубних рядів у вигляді нерівномірного розподілу оклюзійних контактів, появи ділянок локальної дезоклюзії зубів, що втратили антагоністів чи змінили положення, нестабільних і передчасних контактів. Деформації також можуть бути причиною функціонального перевантаження тканин зубів і пародонту, порушення функції скронево-нижньощелепних суглобів і жувальних м'язів [7, 8]. Крім того, що деформації зубних рядів відіграють роль пускового механізму у виникненні функціональних порушень, вони через ряд причин ускладнюють надання ортопедичної допомоги. По-перше, зміщення зубів, розташованих поруч з дефектом зубного ряду, створює дефіцит місця для конструювання функціонально та естетично повноцінної проміжної частини мостоподібних протезів чи розміщення імплантатів. По-друге, препарування нахилених зубів під опорні коронки мостоподібного протезу, як правило, вимагає їх попереднього депульпування, що за сучасними уявленнями є небажаним і скорочує строк служби опорних зубів. Крім цього доведено, що накладання мостоподібних протезів на нахилені зуби призводить до позаосьової дії жувального тиску, викликаючи деструктивні зміни у тканинах пародонту, що, знову ж таки, скорочує строк служби цих зубів [9]. Таким чином, при наданні ортопедичної допомоги пацієнтам з малими включеними дефектами в бічних ділянках зубних рядів у ряді випадків постає питання про попереднє усунення зубощелепних деформацій з метою нормалізації оклюзійних співвідношень зубних рядів і покращення умов для наступного протезування. Раціональним способом усунення деформацій зубних рядів є ортодонтичне виправлення положення зміщених зубів. Для усунення деформацій у бічних сегментах зубних рядів на сьогодні запропоновано різноманітні типи апаратури [10–13]; одним із сучасних альтернативних варіантів є елайнери (від англійського align – вирівнювати) – знімні ортодонтичні капи, вони ж – індивідуальні еластопозіціонери. Найбільш відомі елайнери «Інвізілайн» (Invisalign), розроблені компанією «Invisalign Technology» [14], і Clear-aligner. Суть методики полягає в тому, що використовується серія кап, у форму кожної з яких закладено мікропереміщення зубів у потрібному напрямку; капа замінюється на наступну, що дещо відрізняється за формою, приблизно через три тижні, доти, доки не буде досягнуто потрібне положення зубів. За технологією «Invisalign» ортодонтичні капи плануються та моделюються за допомогою комп'ютерної 3D-програми централізовано тільки на заводі фірми «Invisalign Technology». Іншим варіантом є технологія «Clear-aligner» та її різновиди – елайнери Set-up (преформовані) та прості елайнери [15, 16]. Преформовані виготовляються шляхом термовакуумного пресування на розбірній моделі, на якій попередньо зуби були переміщені в потрібне положення, яке й буде закладене у форму капи та поступово відтвориться при накладанні апарату на зубний ряд. Прості елайнери виготовляються також шляхом термовакуумного пресування, але активація задається не переміщенням зубів на моделі, а їх корекцією шляхом зішліфовування з боку, з якого треба прикласти тиск, та домоделювання за допомогою спеціальної пластмаси на боці, куди має відбутись переміщення. Унаслідок цього після формування на підготовленій у вищезгаданий спосіб моделі отримують капу, на якій з одного боку є надлишок матеріалу, що тисне на зуб, а з протилежного – вільне резервне місце. Принцип дії та користування є спільним для всіх різновидів елайнерів (серія кап, у кожну з яких закладено переміщення зубів у межах 1–2 мм, кожна використовується по 20–22-і години на добу протягом 2–3-х тижнів, потім замінюється на наступну).

Мета дослідження – підвищення ефективності надання ортопедичної допомоги пацієнтам з малими включеними дефектами, ускладненими деформаціями оклюзійної поверхні, шляхом проведення ортодонтичної передпротезної підготовки із застосуванням термосформованих елайнерів.


МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для досягнення поставленої мети нами було проведено комплексне стоматологічне обстеження та прийнято на лікування 98 осіб у віці від 12 до 39-ти років з утратою 1–4-х перших постійних молярів.

Протокол обстеження пацієнтів включав: огляд порожнини рота, антропометричні вимірювання та дослідження діагностичних моделей щелеп в артикуляторі, оклюзіографію, пальпацію скронево-нижньощелепних суглобів і жувальних м'язів, дослідження характеру та вимірювання амплітуди вільних рухів нижньої щелепи, рентгенографічне дослідження (ортопантомографія, комп'ютерна томографія скронево-нижньощелепних суглобів), електроміографічне дослідження функції жувальних м'язів.


РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У результаті проведеного комплексного стоматологічного обстеження пацієнтів з видаленими ППМ виражені в різній мірі зубощелепні деформації було виявлено у 64-х (65 %) осіб. На основі індивідуального аналізу клінічної ситуації було прийнято рішення про застосування ортодонтичної передпротезної підготовки у 23-х (24 %) осіб з метою переміщення опорних зубів у правильне положення, створення місця для протезів або імплантатів, усунення травматичної оклюзії й перевантаження тканин пародонту.

Показаннями до ортодонтичного лікування вважали нахил зубів, що обмежують дефект зубного ряду, на величину понад 15–20 градусів, який унеможливлює вітальне препарування, дефіцит місця для розміщення ортопедичної конструкції чи імплантату, вертикальне зміщення зубів навпроти дефекту на величину понад 3 мм. Усунення зміщення зубів, що обмежують дефект (переважно нахил других-третіх молярів), здійснювали за допомогою знімної – у 14 (14 %) осіб та незнімної (брекет-система) – у 9-ти (9 %) осіб апаратури. Знімну апаратуру застосовували у випадках потреби виправлення положення окремо розташованих других молярів (треті моляри – відсутні або непрорізані), для чого було використано два типи апаратів: пластинчасті апарати із гвинтами – у 3-х (3 %) осіб і термосформовані елайнери – в 11-ти (11 %) осіб.

Для виготовлення елайнерів отримували відбиток зубного ряду пацієнта, за яким відливали робочу модель із супергіпсу IV класу. На моделі проводили попередню активацію переміщення таким чином: зуби, які треба переміщувати, зішліфовували по поверхні, до якої має бути прикладений тиск, на глибину 2–2,5 мм. Зі сторони, в яку зуб має рухатись, на таку ж товщину нашаровували пластмасу «LC Block-Out Resin» (Jen Dental), що призначена для блокування піднутрень на моделях, для створення резервного простору. Із жорсткої пластини для ортодонтичних кап «Ultradent № 281» товщиною 2 мм за допомогою апарата термовакуумного формування «StarMachine» (Ortho-Star) здійснювали виготовлення елайнера, який вирізали на моделі: у ділянці дефекту й сусідніх зубів – на рівні середини альвеолярного відростка та на рівні шийок інших зубів. Додаткову активацію капи здійснювали через тиждень після початку використання, за допомогою спеціальних щипців створюючи вигини для прикладання сили з потрібної сторони. Недоліком апарата є недостатня жорсткість матеріалу пластин для кап, що не дозволяє в повній мірі протидіяти опору, який виникає при переміщенні молярів, знижуючи ефективність ортодонтичного втручання. Крім цього, при втраті перших молярів виникає зміщення не тільки зубів, що обмежують дефект, а й зубів протилежної щелепи, що втратили антагоністів. У зв'язку з цим усунення деформацій оклюзійної площини має включати одночасне виправлення положення всіх зміщених зубів, тобто й вертикального зміщення зубів протилежної щелепи в тому числі. Для усунення зазначеного недоліку нами було запропоновано доповнення у вигляді пластмасової розпірки для збільшення жорсткості та протидії опору, який виникає при переміщенні зубів, яку при потребі інтрузії зубів навпроти дефекту моделювали у вигляді накусочної площини для роз'єднання прикусу на зміщених зубах.

У вищезазначений спосіб виготовляли першу капу серії, якою пацієнт користувався по 20–22-і години на добу, знімаючи апарат тільки на час прийому їжі та для гігієнічної обробки. Через один тиждень після початку користування виготовляли розпірку, нашаровуючи на оброблену абразивним інструментом зовнішню поверхню елайнера в ділянці дефекту зубного ряду самотверднучу базисну пластмасу. Заміну кап здійснювали через 3–4 тижні; для виготовлення кожної наступної капи отримували новий робочий відбиток. Підготовку кожної наступної робочої моделі здійснювали у вищезазначений спосіб. Кількість кап, необхідних для лікування, розраховували індивідуально для кожного клінічного випадку, виходячи з того, що за рахунок однієї капи забезпечується переміщення зуба на величину 1–2 мм.

Клінічний приклад

Пацієнтка М. 1990 р. н. (17 років) звернулась у клініку ортопедичної стоматології зі скаргами на відсутність 36-го зуба, який було видалено чотири роки тому. При обстеженні виявлено деформацію зубних рядів верхньої та нижньої щелеп зліва в ділянці відсутнього зуба. 37-й зуб зміщений та нахилений мезіально в бік дефекту, постекстракційний проміжок у порівнянні з розмірами збереженого симетричного моляра зменшений на 75 %. Ортодонтичне виправлення положення 37-го зуба було здійснено за допомогою термосформованих елайнерів. Усього було виготовлено п'ять кап, якими 37-й зуб був переміщений на величину 8 мм за період 3,5 місяця.

На строк два місяці до імплантації та період остеоінтеграціїї імплантату встановлено ретейнер у вигляді штампованої коронки на 37-й зуб з розпірною петлею для збереження місця в зубному ряду.

Для заміщення дефекту зубного ряду було здійснено встановлення двохетапного гвинтового імплантату «AlfaBio» (діаметр – 3,5 мм, довжина – 14 мм) і виготовлено металокерамічну коронку.


ВИСНОВКИ

Утрата навіть окремих бічних зубів призводить до виникнення деформацій оклюзійної поверхні зубного ряду внаслідок зміщення зубів у бік дефекту. Деформації зубних рядів ускладнюють надання ортопедичної допомоги і є причиною виникнення функціональних порушень зубощелепної системи. Застосування термосформованих елайнерів для виправлення положення опорних зубів – раціональний сучасний спосіб ортодонтичної передпротезної підготовки. Термосформовані елайнери є простими у виготовленні та особливо зручними з естетичної точки зору, оскільки майже непомітні в порожнині рота, що є особливо важливим для дорослих пацієнтів.


ЛІТЕРАТУРА
Косенко К.Н., Деньга О.В., Иванов В.С., Анисимова Л.В., Гороховский В.Н., Остапко Е.И, Марчук Б.Н., Кононенко А.Е., Трачук Ю.М. Уровень и структура стоматологической заболеваемости у детей г. Киева // Вісник стоматології. – № 4. – 2004. – С. 79–83.
Косенко К.Н., Деньга О.В., Иванов В.С. Мониторинг стоматологической заболеваемости у детей Украины. – Тез. докл. научно-практ. конф. – Ивано-Франковск. – 2004.
Трачук Ю.М. Прогнозування карієсу постійних зубів та його індивідуальна профілактика у дітей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Київ, 2008. – 19 с.
Алимский А.В., Белецкий Г.В., Карцев А.А. и др. Показатели потери зубов у взрослого населения, обратившегося за ортопедической стоматологической помощью в ЦНИИС // Стоматология для всех. – 2004. – №2. – С. 36–37.
Заблоцкий Я.В., Дидык Н.М. Распространенность и структура дефектов зубных рядов населения г. Львова и Львовской области // Вісник стоматології. – № 4. – 2005. – С. 77–86.
Захарова Г.Є. Зміна структури оклюзійної поверхні зубних рядів унаслідок утрати перших постійних молярів // Современная стоматология. – 2007. – № 3 (39). – С. 132–137.
Неспрядько В.П, Клітинський Ю.В. Діагностика та ортопедичне лікування розладів скронево-нижньощепного суглобу, спричинених порушеннями функціональної оклюзії // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. – К., 2004. – № 1/2. – С. 62–68.
Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
Захаров В.И. Клинико-рентгенологическое обоснование к несъемному протезированию при наклоненных зубах нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1972. – 22 с.
Eckhart J.E. Orthodontic uprighting of horizontally impacted mandibular second molars // J. Clin. Orthod. – 32: 621–624, 1998.
Freeman R.S. Mandibular second molar problems // Am. J. Orthod. – 94, 1988. – Р. 19–25.
Park D.K. Australian uprighting spring for partially impacted second molars // J. Clin. Orthod. – 33: 1999. – Р. 404–405.
Santoro M., Kim E.S., Teredesai M., Karaggiannopoulos N. Modified removable transpalatal bar for rapid uprighting of impacted second molars // J. Clin. Orthod. – 36: 2002. – Р. 496–499.
www.invisalign.com. Іnvisalign technology.
Kim Tae-Weon. Clear Aligner Manual // Myung Mun Publishing. – 2007. – 172 р.
Kim Tae-Weon. Illustrated Clear Aligner Fabrication Procedure // Myung Mun Publishing. – 2007. – 179 р.